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第一章 总则
第一条 为提高农民的健康水平，减轻农民因疾病带来的经济负担，防止因病致贫、因病返贫，促进农村社会稳定和经济发展，全面推进景区建设社会主义新农村进程，根据中共中央、国务院，省、市《关于进一步加强农村卫生工作的决定》及国务院办公厅转发卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》（国办发[2003]3号）以及省政府《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》（鲁政办发[2003]12号），结合景区实际，制定本办法。
第二条 新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导和支持，农民自愿参加，个人、集体和政府等多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
第三条 建立新型农村合作医疗制度要遵循以下原则：（1）政府组织、自愿参加、多方筹资的原则；
（2）以收定支、保障适度的原则；
（3）农民得实惠的原则；
（4）政策稳定、可持续发展的原则。
第二章 参加范围、权利和义务
第四条 凡景区常住户口农村居民、撤村建居时失地未进行安置的城镇户口居民均为参加对象。参加人员必须按年度、以户为单位全员参加。
第五条 参加人员享有的权利：
1、参加人员持本人的泰山景区《新型农村合作医疗证》，到景区指定的定点医疗机构就诊，享有在规定范围内医药费用报销的权利；
2、享有辖区内定点医疗机构免费建立家庭健康档案，提供健康咨询、健康教育等服务的权利；
3、享有对指定医疗单位的服务质量、收费标准等进行监督、举报和投诉的权利；
4、对新型农村合作医疗享有知情权、建议权和监督权。
第六条 参加人员应履行的义务：
1、参加人员应遵守本办法和有关制度规定;
2、按时足额缴纳合作医疗基金;
3、交费后中途不得办理退出手续，不办理临时参加手续。
第三章 组织管理
第七条 景区新型农村合作医疗工作在景区管委会统一领导下组织实施，大津口乡政府要积极组织、引导和支持农民参加新型农村合作医疗。
第八条 景区成立由管委会主任任主任，各相关部门、单位主要负责人等组成的新型农村合作医疗管理委员会。负责景区新型农村合作医疗的组织、协调和管理工作，讨论决定重要事项，审核财务收支，监督指导合作医疗制度的落实，保障合作医疗工作健康发展。
第九条 景区纪工委、财政局、社会事业局等部门互相协作，密切配合，共同做好新型农村合作医疗的各项工作。
1、财政局负责筹集合作医疗基金，确保所有基金及时足额到位；每年从有关经费中安排一定资金，作为新型农村合作医疗救助基金；根据景区合作医疗办公室提报的统计数据，及时拨付基金。
2、社会事业局负责加强农村卫生服务网络建设，强化对医疗卫生机构的行业管理，完善并落实各种诊疗规范和管理制度，保证服务质量，提高服务效率，控制医药费用。
3、景区纪工委负责加强对合作医疗专用基金使用情况的审计监督，确保专款专用。
第十条 大津口乡成立相应的新型农村合作医疗领导机构。
第十一条 景区、大津口乡成立新型农村合作医疗管理办公室，其人员工资和办公经费列入同级财政预算，不得从农村合作医疗基金中列支。
（一）景区新型农村合作医疗管理办公室（以下简称景区新农合办公室）设在社会事业局，其主要职责是：
1、认真贯彻落实上级有关新型农村合作医疗工作的各项政策规定；
2、建立健全新型农村合作医疗管理的各项规章制度，搞好宣传发动；
3、根据实际情况，择优选择合作医疗定点医疗服务机构，加强监管，实行动态管理；
4、对大津口乡合作医疗工作开展情况进行监督指导；
5、定期向景区合作医疗管理委员会汇报基金的收支、管理和使用情况，并定期向社会张榜公布；
6、负责景区参加合作医疗人员医药费用的统计、审核、报销工作。
（二）大津口乡成立合作医疗管理办公室。其主要职责是：
1、认真贯彻落实上级各项卫生方针政策和农村合作医疗有关规定；
2、负责合作医疗制度的宣传发动，确保参合率以户为单位达到85%以上；
3、负责合作医疗基金中农民个人缴纳部分和乡级财政补助资金的筹集；
4、负责本辖区参加合作医疗人员医药费用的收集、汇总、初审、呈报及报销；
5、定期对辖区内定点医疗机构执行合作医疗各项规章制度情况进行检查指导；
6、定期向合作医疗领导小组汇报基金的收支、使用情况并向社会公布，乡公布到村，村明细到户到人；
7、依据本办法，制定乡合作医疗实施办法。
第十二条 定点医疗机构要成立合作医疗领导小组，具体负责区域内农村合作医疗工作的医疗卫生服务与管理：
1、认真贯彻落实卫生工作方针政策和合作医疗有关规定，严格执行景区合作医疗的医药费报销制度。
2、落实首诊医生负责制，将就诊病人身份与合作医疗证进行核对，因病施治，合理检查，合理用药，合理收费。
3、药品价格、检查项目、医疗项目实行明码标价，使报销后的药品价格与当地药店统一规格药品零售价基本相同。
4、严格执行景区合作医疗转诊制度，并就转诊有关事项告知患者或其家属。
5、按规定为参加合作医疗的农民提供或出具相应的处方、病历、诊断证明、发票、转诊证明、住院费用清单等有关手续，严禁弄虚作假。
6、积极参加景区合作医疗办公室组织的业务培训，虚心接受景区合作医疗管理委员会及办公室的检查监督，不得以任何理由拒绝。
第四章 基金筹集与管理
第十三条 新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持、社会捐助和政府补助相结合的筹资机制。农民按每人每年不低于10元的标准缴纳（撤村建居失地未进行安置的城镇居民个人缴纳每人每年不低于35元），景区及以上财政补助总额不低于40元，在此基础上，景区财政每人每年多补助5元，乡级财政补助3元。
自2007年开始，新农合运行周期（指每一个筹资年度开始补偿日到终止日之间的时期）统一调整为1月1日至同年的12月31日。
第十四条 农民个人缴费和乡级财政补助部分由乡一次性筹齐，于上年12月底前上缴到由财政局设立的合作医疗基金财政专用账户；景区及以上财政合作医疗补助基金由财政局负责归集，并纳入景区合作医疗基金财政专用账户。
第十五条 鼓励企业、社会团体和个人资助合作医疗事业。
第十六条 农村合作医疗基金年终有节余的，全额结转下年度使用，基金超支时，超支部分由景区财政补齐。景区合作医疗办公室要严格管理，专款专用，定期张榜公布，自觉接受社会和群众监督。
第十七条 大津口乡合作医疗办公室要设立合作医疗基金专用账户，实行财政收支两条线管理，确保专款专用。
第十八条 大津口乡合作医疗办公室每月定期将医药费用初审，将发票及相关材料上报景区合作医疗办公室，景区合作医疗办公室统一复审后，将统计数据报景区财政局终审，由财政局每月按基金使用情况据实拨款。
第十九条 农民个人缴费，当年度有效，如下年度不缴费，视为自动退出，不再享受医疗费用的报销。
第五章 转诊和报销
第二十条 参加合作医疗的农民到市内定点医疗机构就诊，实行“凭证就诊、逐级转诊、分级管理”的办法。
1、凡参加合作医疗的农民，就诊、住院时须持有效的《泰山景区新型农村合作医疗证》。
2、转诊（院）实行逐级转诊制度，先低后高，先内后外，不得转往非定点医院，不得转往营利性医院及各类社会办专家门诊、诊所。转区、市级定点医院住院治疗的须经乡卫生院提出转诊意见，填写《转诊、转院审批表》，经景区合作医疗办公室批准，方可转诊转院。急诊就诊（转院）者应在5个工作日内按上述规定补办有关手续。
3、一般常见病、多发病应先到景区定点的村卫生所，乡卫生院就诊，急危重症按规定转诊。
4、外出打工、公差、探亲期间的参保人员，在当地二级以上医保定点医院住院发生的医药费，可凭村以上有效证明、住院病例复印件、诊断证明、住院费用清单、医药费收据及《合作医疗证》到乡合作医疗办公室申请报销，其报销比例和范围参照市级定点医院报销规定执行。
5、参加合作医疗人员在合作医疗定点医疗机构住院所发生的医药费用，须于出院15日内凭居民身份证、合作医疗证、发票、费用清单、病历、转诊证明等向大津口乡合作医疗办公室提出报销申请。经大津口乡合作医疗办公室审核无误后，于下月初统一到景区合作医疗办公室办理报销手续，景区合作医疗办公室不受理个人申请。
6、景区合作医疗办公室应在接到大津口乡的报销申请后进行复核。经复核无误后，报景区财政局，由财政局据实拨付到乡合作医疗基金专用账户。
7、凡参加新型农村合作医疗，又参加商业保险的，必须先到商业保险参保单位报销，其余额部分凭医药费用复印件和保险公司赔付证明，到乡合作医疗办公室按程序、按比例申请报销。
第二十一条 景区新型农村合作医疗报销途经。
1、在景区定点村卫生所门诊就诊、乡卫生院门诊及住院治疗，医药费用按比例当场报销。
2、在区、市级定点医院住院所发生的医药费用，实行先个人垫付后按比例报销的办法，从景区合作医疗基金中予以报销。
3、参加合作医疗人员在大津口乡卫生院、定点村卫生所就诊所报销的门诊医药费用和住院所发生的医药费用，由大津口乡合作医疗办公室负责归集、汇总后，到景区合作医疗办公室统一办理结算，每月进行一次。
第二十二条 景区合作医疗费用报销标准：
(一)门诊：在定点村卫生所及乡卫生院就诊，门诊医药费用按20%比例报销。门诊报销仅限在村卫生所、乡卫生院，在其它医疗机构发生的门诊费用，一律不予报销。
(二)住院：在乡卫生院和区级医院住院，设定200元为起付线，并实行分段计算、累计报销的办法。
1、在乡卫生院住院发生的医药费200元以下（含200元）部分按门诊比例报销，起付线以上部分按50%比例报销。
2、在区级医院住院，发生的药品费用200元以下（含200元）部分按门诊比例报销；201-3000元按40%比例报销；3001-5000元按50%比例报销；5001-10000元按55%比例报销；10001元以上按60%比例报销。诊疗费、检查费、床位费按20%比例报销。
3.在市级医院住院发生的医药费用按20%比例报销。
4.每人每年最高报销限额为10000元。（包括门诊和住院）
第二十三条 设立大病医疗救助，参加合作医疗人员年度发生住院医药费在30000元以上的，视当年合作医疗基金节余情况，经逐级申请，景区新农合管理委员会研究同意后，按一定数额给予大病补助。
第二十四条 参加新型农村合作医疗人员符合计划生育政策的，在区级以上医院住院分娩实行定额补助，每人次补助100元，凡不符合计划生育政策规定者，不予补助。
第二十五条 定点医疗机构医务人员要按照《泰山景区新型农村合作医疗基本药物目录》、《抗菌药物临床应用指导原则》要求，对作用相似且用于对症治疗的药物，应该选用价廉、使用方便、易于保存、药源丰富、疗效较高、毒副作用较小的药品，使用单品种能达到疗效的不能联合用药，给药途径应视病情轻重缓急，能口服的不注射，能肌注的不能静脉用药；使用药物目录范围内的药品时，必须开双处方，使用药物目录范围外的药品时，须先告知患者或其家属，并填写《自费药品（材料）使用知情同意书》，另开处方，单独核算，费用自理。
1、门诊处方量一般急性病3天量，慢性病7天量，每次诊疗完毕后，要认真填写《泰山景区新型农村合作医疗证》的有关内容，并签字备查。
2、住院要按照诊疗规范，认真履行出入院手续，严禁挂名、冒名住院。出院带药一般疾病5天量，慢性病7天量，中草药不超过6剂，并下医嘱。
第二十六条 有下列情况之一者，不予报销：
1、按规定不能报销的医疗项目、检查及其他费用（暂参照《山东省新型农村合作医疗基本用药目录》、《山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》执行）；
2、未经批准到非指定医疗机构或未经批准自行转诊的医疗费用（经景区合作医疗办公室认可的急诊除外）；
3、因违法犯罪、打架斗殴，自杀、酗酒、公（工）伤、交通事故、医疗差错等所发生的一切医疗费用；
4、医疗费用支出时间是在景区合作医疗启动报销之前的；
5、未出具财政部门认可的门诊收据或住院结算单的；
6、计划免疫费用；
7、妇幼保健保偿范围内的医疗保健费用，计划生育及并发症的医疗费用，不孕不育专科门诊所发生的医疗费用；
8、非诊断所需的不合理检查费用；
9、煎药费、住院伙食费、取暖费、出诊费、会诊费、转诊费（包括急救车费）、电炉费、特护费、陪床费、包房费等；
10、安装假肢、假眼、镶牙等各种美容整形、矫治医疗费用；
11、自备药、点名药、营养药等医药费用；
12、《泰山景区新型农村合作医疗基本药物目录》外的药品费用，超出抗菌药物临床应用指导原则的药品费用；
13、在诊治中存在弄虚作假发生的医疗费用；
14、在乡、村级定点医疗机构以外的其它医疗机构所发生的门诊医药费用；
15、各级合作医疗管理部门规定不予报销的项目。
第六章 监督
第二十七条 景区成立由分工纪工委的副书记任主任，相关部门、单位主要负责人及农民代表为成员的新型农村合作医疗监督委员会。负责定期检查、监督农村合作医疗基金的收支、管理和使用情况。每年两次对合作医疗基金的筹集、管理、使用情况全面审计，并将审计结果进行通报。
第二十八条 景区合作医疗办公室定期向合作医疗管理委员会和监督委员会汇报基金的收支、使用情况，大津口乡合作医疗办公室，要采取张榜公布等形式，定期公布基金的使用情况，接受社会监督，保证农民的参与权、知情权和监督权。
第二十九条 发现截留、挪用合作医疗基金或借故使合作医疗基金不到位的，追究相关负责人的责任，并限期予以纠正，情节严重的，移交司法机关处理。
第三十条 合作医疗管理机构及其工作人员，擅自减免或增加农民应当缴纳的合作医疗基金、擅自更改合作医疗报销比例的，由景区合作医疗监督委员会责令改正，并对单位负责人、直接责任人分别追究行政责任，情节严重的，由司法机关依法追究刑事责任。
第三十一条 乡合作医疗办公室，在审核时不履行职责多支、多付报销费用的，由景区合作医疗管理委员会责令改正，并由其自行承担多支、多付部分费用。
第三十二条 定点医疗机构有下列行为之一的，视情节轻重，由景区合作医疗管理委员会对其通报批评，限期整改，整改仍不合格的，取消其定点资格。
1、不执行景区合作医疗基本药物目录、诊疗项目和收费标准的；
2、不严格执行景区合作医疗有关政策、规定，造成基金浪费的；
3、不严格执行景区合作医疗制度，造成人证不符、冒名就医的；
4、利用工作之便，虚开发票、搭车开药，将自费药品、保健品和生活用品转化为医药费用的。
第七章 附则
第三十三条 本办法由泰山景区新型农村合作医疗管理办公室负责解释。
第三十四条 本办法自公布之日起施行。原《泰山景区新型农村合作医疗实施办法（试行）》同时废止。
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